Fast-track или почему в Клинике Нуриевых выписывают пациентов после операции в этот же день?

Перед вами список вопросов, которые я слышу чаще всего:

- Почему мне не делают клизму перед операцией? Мне даже не назначили Фортранс, чтобы «прочистить» кишечник.

- Почему мне разрешают поесть за 6 часов до операции и попить за 2 часа?

- Почему мне сказали, что вечером я уже смогу пойти домой, хотя в прошлый раз я только на 2 день еле до туалета дошла?

- Почему после операции мне не назначили антибиотики? Да мне вообще ничего не назначили. Похоже, в Клинике Нуриевых безответственно относятся к своим пациентам!

Поверьте, мы тоже не хотим получить у наших пациентов осложнение. И нам проще всего заставить вас голодать сутки перед операцией, давиться фортрансом, назначить всем антибиотики широкого спектра, если бы это на самом деле снизило риск осложнений. Но это не так.

В Клинике Нуриевых мы руководствуемся принципами доказательной медицины – парадигмы: любой метод диагностики, лечения, медикамент должны быть изучены, а их польза доказана, прежде чем его можно будет использовать. 

Данная концепция получила развитие в 1990-е годы и является наиболее прогрессивной и общепринятой в цивилизованных странах на данный момент. С ее введением оказалось, например, что лишь треть медикаментов на полках наших аптек на самом деле работают и их эффект не основан на эффекте плацебо (самовнушении). То же касается и сложившихся десятилетиями стереотипов по подготовке пациентов к операции. Как оказалось, многие из них не только не снижают риск осложнений, но и удлиняют восстановительный период после операции. Подготовка к операции оказалась даже большим стрессом для организма, чем сама операция.

Перед вами список канонов ведения пациента до и после операции, которые оказались неэффективными:

- Длительный голод накануне операции приводит к истощению организма и снижению его регенеративных способностей, которые так нужны после операции. Следствие – удлинение реабилитации (уровень доказательности 1А).

- Очистительные клизмы вечером и утром перед операцией (за исключением операций на прямой кишке) направлены на снижение раневых инфекций и несостоятельности анастомоза кишечника. Но мета-анализ Cochrane Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery доказывает обратное (уровень доказательности 1А).

- Длительный постельный режим ухудшает сердечно-легочную деятельность, приводит к застою крови в венах нижних конечностей, следовательно, повышает риск тромбоза. Ранний подъем пациента, напротив, улучшает сердечно-легочную деятельность и как ни странно стимулирует кишечную моторику (уровень доказательности 1В).

- Антибиотикотерапия без показаний (всем подряд) не снижает риск инфекционных осложнений. Антибиотик должен вводиться однократно за 15-60 минут перед операцией, этого достаточно (уровень доказательности 1А).

- Использование наркотических препаратов для обезболивания во время и после операции не позволяет пациенту быстро встать на ноги, вызывает головокружение, путает сознание и удлиняет постельный режим (уровень доказательности 1В).

На волне революционных перемен профессор колопроктолог из Дании Хэнрик Кэхлет пошел дальше и задался вопросом: «А как сделать так, чтобы операция стала еще меньшим стрессом для организма пациента?» Результатом многолетних исследований стала методика «Fast-track» (в пер. с англ. «быстрый путь»), многокомпонентная стратегия, направленная на скорейшее восстановление пациента после операции. 

Fast-track включает в себя множество компонентов, которые мы используем в своей работе:

• отказ от длительного голодания;

• отказ от подготовки кишечника;

• отказ от премедикации (предварительная медикаментозная подготовка больного к анестезии и хирургическому вмешательству);

• профилактика послеоперационной тошноты и рвоты;

• использование малоинвазивных техник, минимально травмирующих ткани;

• согревание пациента во время операции;

• использование современных обезболивающих препаратов, не угнетающих сознание;

• отказ от назначения антибиотиков после операции всем подряд;

• быстрый подъем после операции;

• питание вечером в этот же после операции.

Если Fast-track настолько хорош, почему же его не используют во всех больницах города? 

Вопрос, который я часто задаю сам себе, но не нахожу единого ответа. 

Теорий у меня несколько: 

1-я - экономическая. Дело в том, что большинство операций в государственных клиниках оплачиваются по ОМС, и клиника получает полную выплату от страховой компании, в том случае, если страховой случай считается «завершенным». А «завершенным» он считается, если пациент после лапароскопии пролежал в больнице не менее 4 дней. Поэтому клинике невыгодно выписать Вас раньше. 

2-я - кадровая. Вся мировая медицина публикуется на английском языке, при этом большинство врачей нашего города английский не знают и находятся в информационном вакууме. Кроме того, врачи, особенно хирурги - люди очень консервативные и суеверные. И убедить их применять новую методику очень непросто. 

3-я - управленческая. Введения Fast-track требует серьезных усилий менеджмента клиники. Необходимо обучить и убедить работать по-новому весь персонал (медицинских сестер, хирургов, анестезиологов), наладить логистику пациента до и после операции, изменить закупки и многое другое. 

И самое важное, задача методики Fast-track -  не выписать пациента из больницы как можно быстрее, а уменьшить стресс организма во время операции и как можно быстрее его восстановить.