Эндометриоз. Беременеть нельзя лечить

Женщины с бесплодием часто впервые сталкиваются с диагнозом «эндометриоз» после лапароскопии. Это вполне объяснимо, так как именно при лапароскопии, проводимой с целью уточнения причины бесплодия, вероятность выявления эндометриоза составляет 58%. 

Для начала определимся, что такое эндометриоз. Это патологический процесс, при котором ткань, подобная эндометрию, встречается вне матки: в области таза, вокруг матки, в яичниках. Такая ткань вызывает хроническую воспалительную реакцию и, как следствие, боль и спайки.

Ретроградная менструация и другие теории происхождения эндометриоза

Причина эндометриоза остается неизвестной. Существует несколько теорий, но ни одна из них не доказана.

Наиболее известная – это теория ретроградной менструации. Во время менструации кусочки эндометрия попадают в брюшную полость по маточным трубам, прилипают к слизистой оболочке брюшины и перерастают в эндометриоидные очаги. Гормон эстроген имеет решающее значение в этом процессе.  Поэтому эндометриоз бывает в основном у женщин репродуктивного возраста.

Другие теории предполагают, что эндометриоз – генетически обусловленное заболевание или состояние, вызванное иммунным ответом организма на воспаление.

Что не так с гормональным лечением эндометриоза

Эндометриоз приводит к болевому синдрому, бесплодию и невынашиванию беременности.

Ранее существовал следующий подход к лечению. Каждой пациентке с установленным на лапароскопии диагнозом «эндометриоз», назначалось гормональное лечение, которое подавляло овуляцию и снижало уровень эстрогенов в организме. Такая терапия применялась 3-6 месяцев после операции. И в настоящее время данные схемы лечения продолжают использоваться в клинической практике.

Давайте разберемся вместе, всё ли так однозначно в тактике лечения эндометриоза после операции при лечении бесплодия?

Этот анализ проведем на основе современных отечественных и зарубежных рекомендаций по лечению эндометриоза, а также результатов научных исследований, показывающих эффективность того или иного подхода.

Диагноз установлен. Какие есть варианты?

Итак, лапароскопия проведена, установлен диагноз эндометриоз, во время операции проведено удаление очагов эндометриоза.

Рассмотрим варианты дальнейшей тактики и определим их целесообразность:

1. Лечение эндометриоза гормональными препаратами, подавляющими овуляцию и снижающими уровень эстрогенов;

2. Самостоятельное зачатие после операции;

3. Протокол ЭКО сразу после операции;

4. Протокол ЭКО при неудачных попытках самостоятельного зачатия после  лапароскопии.

Шесть благоприятных месяцев после удаления очагов эндометриоза

Все современные рекомендации по лечению бесплодия и эндометриоза гласят следующее. Медикаментозная гормональная терапия для женщин с эндометриозом 1-2 стадии при проходимых маточных трубах и фертильной сперме партнера не увеличивает шансы наступления беременности.

Эндометриоз 1-2 стадии — это состояние, когда обнаружены начальные проявления заболевания, поверхностные поражения тазовой брюшины, могут быть единичные мелкие более глубокие поражения.

Женщина с эндометриозом не нуждается в назначении гормональной терапии после хирургического лечения при полном удалении очагов. Так увеличивается вероятность наступления спонтанной беременности. Период ожидания естественного зачатия после операции должен составлять не более 6 месяцев. При отсутствии беременности в течение этого времени, целесообразно применять программы ЭКО.

Почему именно 6 месяцев? Результаты исследований показывают, что самая высокая вероятность естественного зачатия после лапароскопии при эндометриозе составляет именно такой период. Далее она начинает снижаться, а заболевание может рецидивировать. Поэтому ждать более 6 месяцев не следует.

В этот период можно повысить вероятность зачатия путем проведения внутриматочной инсеминации (ВМИ).

Следует отметить, что рекомендации Европейского общества репродукции человека и эмбриологии по эндометриозу также говорят о том, что гормональное послеоперационное лечение эндометриоза необходимо, только если женщина не планирует беременность в настоящее время или ее основная жалоба – тазовая боль, а не бесплодие.

Представим, что пациентке назначено лечение эндометриоза гормональными препаратами, подавляющими овуляцию и снижающими уровень эстрогенов, на 6 месяцев после лапароскопии. Таким образом, можно лишить женщину шанса самостоятельного зачатия в самое благоприятное для этого время.

Вывод №1

При полном удалении очагов эндометриоза на лапароскопии, проходимых маточных трубах и фертильной сперме партнера можно рекомендовать самостоятельное зачатие в течение 6 месяцев, внутриматочную инсеминацию с целью ускорения наступления беременности, а при отсутствии беременности — протокол ЭКО.

Не следует принимать гормональные препараты, которые блокируют овуляцию, для лечения эндометриоза, если женщина планирует беременность! Такая тактика не повышает шанс зачатия.

Если будет установлен трубный или мужской факторы бесплодия наряду с эндометриозом, нужно планировать протокол ЭКО вскоре после лапароскопии. В такой ситуации вероятность естественного зачатия стремится к нулю. Также важно учитывать возраст женщины и овариальный резерв (запас яйцеклеток в яичниках). При низком овариальном резерве и возрасте более 35 лет женщина, выбрав выжидательную тактику и попытки самостоятельного зачатия после лапароскопии, рискует не забеременеть естественным путем и впоследствии снизить свои шансы зачатия в протоколе ЭКО из-за упущенного времени.

При эндометриозе 3-4 стадии поражения тазовой брюшины более обширные, патологический процесс проникает вглубь тканей, образуя инфильтраты, поражаются яичники, бывают задействованы соседние органы: мочевой пузырь, мочеточники, кишечник, появляются грубые спайки между органами.

Если на лапароскопии установлена 3-4 стадия заболевания, то не следует откладывать протокол ЭКО, т.к. найти и удалить полностью все участки эндометриоза бывает гораздо сложнее, чем при 1-2 стадии, а иногда не представляется возможным. Риск рецидивирования процесса выше. Нужно успеть забеременеть как можно быстрее, пока максимальны положительные эффекты лапароскопического лечения, удаления эндометриоидных участков. В этой ситуации необходим протокол ЭКО.

В современных исследованиях нет данных о повышении частоты рецидивов эндометриоза после стимуляции яичников на протоколе ЭКО. Это означает, что прохождение ЭКО не усугубляет течение эндометриоза и данный метод лечения следует считать безопасным. Также в настоящее время доказано, что применение гормонального лечения перед протоколом ЭКО для повышения вероятности зачатия и рождения ребенка у женщин с бесплодием и эндометриозом не рекомендуется, так как польза от него не ясна.

Вывод №2

При эндометриозе 3-4 стадии, если у вас выявлен трубный фактор бесплодия, необходимо планировать протокол ЭКО сразу после оперативного лечения. Также следует учитывать наличие мужского фактора, возраст женщины и овариальный резерв яичников.

Гормональные препараты, блокирующие овуляцию, не должны применяться для лечения эндометриоза в данном случае, так как доказано, что не повышают шанс зачатия и естественным путем, и с помощью ЭКО.

При всем вышесказанном следует помнить, что каждая женщина и каждая супружеская пара индивидуальны и обладают своими особенностями состояния здоровья, историей лечения, перенесенных операций, разной длительностью бесплодия. Все эти моменты обязательно учтет ваш лечащий врач-репродуктолог и подберет оптимальную тактику лечения, чтобы путь к появлению малыша был верный и кратчайший.