Что влияет на результативность ЭКО и как ведет статистику Клиника Нуриевых

Тема результативности ЭКО как метода лечения постоянно вызывает вопросы и споры, поскольку однозначного ответа, и тем более гарантированного результата нет и не предвидится. Данная статья ответит на вопросы, какая вероятность забеременеть в ходе процедуры ЭКО в Клинике Нуриевых (средняя температура по больнице), и у кого уточнить индивидуальный, более точный прогноз.

Я не буду касаться стоимости донорских программ, суррогатного материнства и мягких стимуляций – эти процедуры не являются рутинными. 

Перед прочтением текущей статьи рекомендуется также прочесть ранее опубликованные на сайте нашей клиники статьи: 

«Возраст и бесплодие: обязательный минимум сведений»

«Врачи Клиники Нуриевых настаивают: Один эмбрион, а не два!»

Так будет более понятным состояние современной технологии экстракорпорального оплодотворения.

Небольшой словарь медицинских терминов: 

Клиническая беременность – беременность, существование которой доказано ультразвуковым исследованием, с определением жизнеспособного эмбриона (визуализация сердцебиения) через 33 дня после переноса эмбрионов. 

Биохимическая беременность – беременность, существование которой доказано только лишь исследованием крови или мочи на уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). ХГЧ в Клинике Нуриевых исследуется на 12-е сутки со дня переноса эмбрионов, включая день переноса. 

Биохимическая беременность не всегда превращается в клиническую. Клиническая беременность не всегда доходит до родов. 

Выкидыш (он же самопроизвольный аборт) – прерывание беременности до 20 недели беременности из-за нездорового эмбриона (4 случая из пяти) или из-за гинекологических проблем женщины, которые не удалось ликвидировать до протокола ЭКО.  

Протокол ЭКО – лечение, при котором происходит оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом вне организма человека (в пробирке, экстракорпорально), начинается в день старта (искусственно выбранный день, обычно второй день месячных) и заканчивается определением сердцебиения эмбриона или в день, когда тест на беременность отрицательный.  

Многоплодие – наличие в полости матки более одного эмбриона при диагностировании клинической беременности.  Преждевременные роды – роды раньше 38 недель беременности.  

Недоношенный ребенок – родившийся преждевременно, с не успевшими окончательно сформироваться органами и системами, в первую очередь легкие и мозг.  

Кумулятивный процент беременности – это сумма всех беременностей, полученных на одну женщину на один старт стандартного стимулированного протокола ЭКО с несколькими дополнительными криопереносами. 

«Средняя температура по больнице» и возраст

Молодые женщины беременеют лучше. И это совсем не новость. Объективная причина этого – нарастание анеуплоидии ооцитов (числа генетически аномальных яйцеклеток) – биологический потолок, который невозможно обойти. Анеуплодидия  – нормальное состояние человека, и она никак не связана с гинекологическими, урологическими или андрологическими проблемами. 

Иллюстрация дает представление о максимально возможном числе анеуплоидных ооцитов в зависимости от возраста. Обратите внимание на цифру 50% у молодых женщин – это теоретический максимум зачатия у млекопитающих рода HomoSapiens. 

«Средняя температура» в нашей клинике – 34% клинических (определенных по УЗИ) беременностей на один перенесенный эмбрион.  И 6,5% многоплодных беременностей.

Внимание: до 37 лет включительно в Клинике Нуриевых систематически подсаживают по одному эмбриону в первые два переноса эмбрионов

IVF(in vitro fertilization) - экстракорпоральное оплодотворение, т.е. зачатие ребенка вне организма женщины, в пробирке.

Нативный перенос – перенос эмбриона в свежем цикле.

Почему эти цифры существенно меньше максимально теоретически возможного значения? Потому что мы делаем ЭКО не здоровым людям, а с женскими или мужскими проблемами. Но об этом далее. 

Проблема многоплодия

Если при переносе одного эмбриона беременеет каждая третья женщина, то сколько женщин будут беременными, если перенести сразу три эмбриона? 

100% – ответ неверный. Правильные данные простым перемножением не получаются. Однако прирост будет весьма существенным. Искушение и для врачей, и для пациентов слишком велико. До сих пор многие центры ВРТ переносят по три эмбриона и более, хотя при беременности тройней доношенных детей не бывает. При двуплодной беременности 70% детей недоношенные, то есть нездоровые. При одноплодной беременности таковых только 5%. 

Команда врачей, эмбриологов и управленцев неизбежно встает перед дилеммой: получить быстро и много беременностей, рискуя частью детей, или переносить по одному эмбриону, пойдя на заранее запланированное снижение результативности. Клиника Нуриевых пошла по второму пути.

На помощь пришла технология. Японские эмбриологи из клиники Като (Токио) опубликовали секретную формулу идеальной среды для витрификации (мгновенной заморозки эмбрионов). Благодаря этому в настоящий момент времени выживаемость эмбрионов после цикла заморозки/разморозки методом витрификации в Клинике Нуриевых достигла 96%! 

Эти потрясающие цифры изменили стратегию лечения методом ЭКО, ведь еще только 10 лет назад этот показатель был около 20%. 

Пример.  У вас есть четыре эмбриона. Их можно перенести в полость матки используя четыре алгоритма: 

• Перенести сразу четверых;
• Перенести два по два;
• Перенести четыре по одному;
• Перенести в первые два переноса по одному, потом начать переносить по два.

Давайте уточним, какие будут исходы беременности:

Задачка на понимание:

Дано: медицинский центр делает 1000 протоколов ЭКО в год. Всем переносится по два эмбриона. Типичный возраст женщин: до 35 лет включительно.

Найти: сколько детей будет госпитализировано в реанимации новорожденных ближайшей детской больницы через несколько месяцев?

Решение: будет получено примерно 550 беременностей, из них многоплодных будет 220, из них недоношенных будет 70%, то есть 154 ребенка… Многовато!

Что важнее: получить максимум беременностей на перенос или на женщину?

Странный вопрос, скажете вы. У меня на приеме мои пациенты никогда этот вопрос не задают, а зря…

Перефразирую этот вопрос – видите ли вы разницу между двумя вопросами:

•  Доктор, я смогу родить ребенка?

• Какая вероятность забеременеть после ЭКО в текущем месяце (в июне, к примеру)?

Разница есть. Хотя большинство женщин беспокоит именно первый вопрос. Страх остаться бездетной действует угнетающе, является причиной многочисленных депрессий. И, поверьте, мы это знаем и понимаем. Но, как правило, когда речь заходит о результативности ЭКО задается вопрос №2: по скорости зачатия пациенты судили и судят о результативности медицинского центра и о степени владения персоналом центра репродуктивными технологиями – мы с первого раза забеременели, доктор молодец! А подруге не повезло, на третью попытку собирается…

«Кумулятивный процент беременности»– это сумма всех беременностей, полученных на одну женщину на один старт стандартного стимулированного протокола ЭКО с несколькими сателлитными криопереносами. Стратегия заморозки большинства эмбрионов и переносов по одному делает ЭКО на треть более дорогим, втрое более эффективным и на порядок более безопасным лечением, чем когда бы то ни было. Репродуктивные технологии 21 века сделали ЭКО лечебной методикой с низкими рисками и, я надеюсь, что в ближайшие годы лекции врачам на темы «Здоровье детей после ЭКО» и «Особенности ведения беременности после ЭКО» уйдут в прошлое. 

Какова цена максимального кумулятивного процента наступления беременности?

Считаем в ценах лета 2017 года. 

Если вам нет 36 лет, ЭКО «Стандартный протокол» 137 тыс. рублей, (в стоимость включены две соломинки на заморозку и один перенос в текущем цикле) и два криопротокола по цене 31 тыс. рублей. Итого 199 тыс. рублей – ого, почти две сотни!

Что получаем взамен? Кумулятивный процент беременности до 98%! Фантастика! 98 женщин из 100 стартовавших получили клиническую беременность в Клинике Нуриевых в 2016 году! 

Не кажется ли вам, что цифра сильно завышена? Кажется? И правильно. Она действительно завышена, поскольку в статистику стимулированных протоколов ЭКО не попали женщины с плохим овариальным запасом – их не было смысла стимулировать – тканей яичника было недостаточно для того, чтобы планировать кумулятивную стратегию. Таким женщинам мы предлагаем ЭКО с мягкой стимуляцией (если мало клеток, то хотя бы давайте их возьмем дешевле), вообще без стимуляции (модифицированных протокол, если с яичником совсем плохо) или донора ооцитов (хуже некуда). Статистику этих методов лечения лучше смотреть в статьях на соответствующую тему. 

Таким образом, на статистику влияет не только состояние современной репродуктивной медицины, но индивидуальные состояния (заболевания) будущих родителей.

Какие состояния ухудшают прогноз?

Действительно, какие? 

В рамках этой статьи можно назвать только три основные причины ухудшения исходов ЭКО:

•  Возраст женщины (опять я про это). Женская репродуктивная система – продукт, увы, скоропортящийся. Мы считаем женщин молодыми тех, кому до 36…
• Избыток веса у обоих супругов – ухудшает качество эндометрия женщины и эмбрионов.
• Интоксикации. Курение, алкоголь на первом месте по частоте встречаемости, лаки, краски, растворители (органические соединения) – на втором. Иногда сами лекарства бывают весьма токсичными.

Есть ли у вас какие-либо еще риски, ухудшающие исходы ЭКО, и как их минимизировать? Этот вопрос является предметом очной консультации врача-репродуктолога. Не забудьте его задать!

Уточняем индивидуальный прогноз… 

Что является целью лечения методом ЭКО? 

«Беременность, естественно!»  – скажете вы, и ошибетесь. Рожденный ребенок – вот чуть более правильный ответ. Оптимальный ответ – здоровый ребенок!  

В англоязычной литературе для этого принят термин «Babytohomerate». Буквально – ребенок, доставленный до дома (читай: не нуждающийся в услугах стационара).  Когда вы задаете вопрос о результативности ЭКО, помните об этом и правильно задавайте первую часть вопроса: «Какая вероятность у меня родить здорового ребенка?»  Вас должно интересовать именно это, а не число полученных ооцитов или эмбрионов, или вероятность выкидыша. Цыплят по осени считают! 

Вторая часть вопроса состоит в детализации – как правильно считать? Статистика не является лженаукой, однако она дает множество возможностей для ухищрений и манипуляций.  И так, что будем считать (в числителе):

число беременностей, имплантаций (то есть биохимических беременностей), клинических беременностей, родов или здоровых детей?

На (в знаменателе) число переносов эмбрионов, на число переносимых эмбрионов (чувствуете разницу?), на число пункций, на число стартов программы ЭКО…   

Если считать на число переносов, то результативность будет существенно выше, поскольку не все протоколы ЭКО доходят до переноса. Особенно это характерно для женщин старше 37 лет или с плохим овариальным резервом. 

Как считают статистику в Клинике Нуриевых?

Количество клинических беременностей на старт протокола ЭКО. 

В тех случаях, когда подсчеты идут на перенос эмбриона (бедный ответ яичников) мы обязательно это уточняем. И так, смотрите в тексте: клинических беременностей (числитель) на старт/перенос (знаменатель). 

Почему мы не считаем число родов на старт протокола? Считаем, но не публикуем. Между зачатием и родами, как известно, 9 месяцев. Задержка с публикацией статистики на год-другой (год работаем, год – беременность) – очень муторное дело! Частота выкидышей после восьми недель беременности экстремально низка и не влияет на общую оценку ситуации. Мы решили, что оценка клинических беременностей – золотая середина – относительно быстро, достаточно точно. 

Как овариальный резерв (он же яичниковый запас) влияет на результаты ЭКО?

Кратко можно сказать так: чем больше яйцеклеток получено, тем больше эмбрионов, тем больше кумулятивный процент беременностей. С 1-ой полученной яйцеклетки по 7-ую прирост линейный и быстрый, с 8-ой по 12-ю клетку он замедляется, более 15-ти полученных ооцитов – прироста беременностей нет. Проблема заключается в том, что 2/3 наших пациенток имеют сниженный овариальный резерв, и мы делаем ЭКО в субоптимальных условиях, заранее зная, что получим результаты ниже привычных. И мы об этом обязательно расскажем вам на этапе планирования лечения. 

Самый важный показатель результативности

Какой самый важный показатель качества работы центра ВРТ с вашей точки зрения? Ответ неочевиден: процент двоен. Если процент двоен выше 15% или вам предложили перенос трех и более эмбрионов – из центра надо бежать без оглядки! Здесь работают на количество, а не на качество!

Если процент двоен менее 10% - центр работает хорошо, по европейским стандартам, и имеет сильную эмбриологию. 

Вот только в реалиях легко заполучить эту цифру не удастся. Она либо неизвестна медперсоналу, либо тщательно скрывается. 

Ложка дегтя: у переноса одного эмбриона есть масса противников. Их доводы звучат вполне убедительно на первый взгляд: при переносе двух эмбрионов рождается больше детей, существенная экономия денег и времени (и нервов!), детей сильной степени недоношенности не так уж и много. А при переносе одного эмбриона вообще складывается впечатление, что медицинский центр выколачивает деньги из бедных пациентов, поскольку больше переносов – больше прибыль. 

В Клинике Нуриевых, если женщине более 30 лет, мы предоставляем выбор: переносить один эмбрион или два – письменно, после предварительного информирования и, естественно, врач имеет свое мнение по этому поводу, которое обязательно вам изложит. Три эмбриона мы не переносим никогда. 

Итог: как быстро вы забеременеете, сколько уйдет денег и нервов, и сколько эмбрионов переносить – это сложное решение врач и клиника свалят на вашу голову. 

Исключение – первые два переноса в жизни у женщин до 30 лет включительно. Удельный вес многоплодия настолько высок в этой группе, что мы не доверяем вам решение по этому поводу, но вы можете сделать ЭКО в другом центре… 

Домашнее задание:

При оценке клиники ВРТ проведите мини-опрос женщин (хотя бы человек десять), прошедших протокол ЭКО за последний год, и уточните, сколько эмбрионов переносились за один раз. Напомню, что в Клинике Нуриевых в 80% переносов переносится только один эмбрион.  

Что важнее, количество или качество? 

Поинтересуйтесь у врача перед протоколом ЭКО, как много в их центре двоен и какова вероятность забеременеть двойней лично для вас?

Какой вопрос мне никогда не задают, а надо бы… «Сколько нам всего нужно детей?» На этот вопрос всегда следует пауза-осмысление и типичный ответ: «Одного хотя бы!» Однако, большинство семей при благоприятных условиях хотят иметь детей больше одного. Для воспроизводства населения необходимо иметь 2,18 ребенка на супружескую пару. Возможно, инстинктивно многие из нас стремятся к этой биологической константе… 

К чему это я? У меня есть несколько пациентов, у которых за один стимулированный протокол ЭКО получено три ребенка (за три переноса, естественно), а эмбрионы еще остались. Еще больше пар, родивших одного, кормящих, воспитывающих, а эмбрионы – вот они, родненькие! Лежат, ждут своего часа! Напоминаю: выживаемость эмбрионов после витрификации 96%, мировой рекорд хранения гамет с успешной разморозкой – 28 лет! 

В таких условиях несколько затруднительно считать кумулятивный процент беременностей (детей?). Пока всех не перенесем, мы не узнаем окончательный показатель нашей результативности и цену беременности. Однако, если вы собираетесь иметь более одного ребенка и у вас хорошие яичники, возможно, будет трудно рассчитать окончательную цену беременности и родов. 

Сколько нам всего нужно детей по жизни? Этот вопрос вам надо задать не врачу, а обсудить между приемами на семейном совете. А врача нужно информировать об итогах, уточнив, является ли ваша пара перспективной с точки зрения ЭКО?

Заключение

Это была самая тяжелая статья в моей практике. О многом надо было рассказать в одной статье, и объем информации при этом не должен быть подавляющим. Очень многое из того, что хотелось здесь рассказать уже было опубликовано на сайте Клиники Нуриевых в прошлые годы. Всем рекомендую перечитать на нашем сайте буквально ВСЕ!, особенно упомянутые мною статьи. 

При выборе клиники нельзя обращать внимание только на цены и на заявленную результативность. Большинство цифр если не ложные, то скрытые, и в статистических  деталях часто бывает скрыт статистический дьявол. Обращайте внимание на склонность врача провести «блицкриг», на злоупотребление числом переносимых за один раз эмбрионов. И задавайте правильные вопросы. 

Ссылаться на меня можно! :) 

И да сопутствует вам удача на первом же переносе!